Servicios de Medicina Empresarial Clinica Biblica Costa Rica

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Formulario para solicitud de Servicio de Medicina Empresarial

Nombre de la empresa:

Dirección:

Teléfono:

Fax:

Actividad a la que se dedica la empresa:

Horario de operaciones de la empresa:

Nombre de la persona que solicita el servicio:

Correo Electrónico:

Puesto:

Por favor indicarnos la siguiente información para poder realizar la cotización del servicio:

1. Personal necesario para la prestación del servicio:

	Médico
	Enfermera
	Secretaria (asignación citas, archivo, etc.)
	Especialista (especificar tipo de especialidad)
Otros:

2. Indicar horario y días en que se desea la prestación del servicio:

Días:

Horario:

3. Cantidad de colaboradores

	1 a 100
	101 a 200
	201 a 300
	301 a 400
	401 a 500
	Más de 500

Especificar cantidad:		Especificar cantidad de hombres:
		Especificar cantidad de mujeres:

4. La empresa cuenta con el espacio físico para brindar la consulta médica:

	Si
	No
Otros:

5. En caso de existir ya el consultorio, cuenta el mismo con la habilitación por parte del Ministerio de Salud e inscripción a la C.C.S.S. para medicina mixta:

	Si cuenta con la habilitación
	No cuenta con la habilitación
Otros:

6. Indicar si el consultorio cuenta con todo el equipo necesario para la prestación del servicio, o bien, la empresa desea que Clínica Bíblica le facilite el equipo:

	Si contamos con el equipo
	No contamos con el equipo, nosotros nos hacemos cargo de comprarlo
	No contamos con el equipo, adjuntar la cotización dentro de la oferta
Otros:

7. Estaría interesada la empresa en recibir información sobre otros servicios a nivel privado ofrecidos por el Hospital Clínica Bíblica.

	Si
	No
Especifique cuales:

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